El concepto de accesibilidad, hasta mediados de los años 70 y en la postdictadura, fue abordado desde la perspectiva de la oferta del sistema de salud, esto es, para garantizar el acceso al derecho a la atención sanitaria, la preocupación estaba centrada en que las instituciones del sector salud estén “cerca de los usuarios” (accesibilidad geográfica), con mecanismos de turnos accesibles y suficiente dotación de personal e insumos (accesibilidad administrativa). Esta visión, desarrollada entre otros autores por Floreal Ferrara, Mario Testa y Mario Rovere, entre otros.
Este enfoque, era operativo en un contexto de la sociedad salarial, el estado de bienestar y de casi pleno empleo que estuvo vigente en Argentina desde la década de 1940 hasta mediados los años 70. En esa sociedad con altos niveles de integración y cohesión social, bajos niveles de pobreza y exclusión social, la condición salarial, el trabajo y los ingresos eran uno de los principales garantes para el acceso al derecho a la salud, junto a una política sanitaria que había construido una red de hospitales y centros de salud en la gestión del Dr. Ramon Carrillo, sumado a la oferta sanitaria de los sindicatos de trabajadores. Ese modelo de acumulación, basado en una economía de industrialización por sustitución de importaciones con destino al mercado interno, tenía como principal garante de acceso a los derechos al trabajo, a la condición salarial, garantizo amplios niveles de integración y bienestar social en nuestra sociedad.
Con la dictadura militar de 1976 y la aplicación de políticas neoliberales, comienza un proceso de erosión de las capacidades estatales y de la cohesión social. Este declive del estado – nación y sus instituciones (incluidos los hospitales y los centros de salud), implementado vía ajuste fiscal, desfinanciamiento del sistema de salud, precarización del trabajo, des colectivización de la sociedad y la emergencia de una nueva cultura individualista, basada en los principios del marketing empresarial y la figura del “emprendedor” .
Este pasaje de una sociedad integrada a otra fragmentada, hace poco operativo este enfoque de accesibilidad y lo torna más complejo. Por ello, autores como Alicia Stolkiner, Ana Arias, Alfredo Carballeda, Adriana Clemente, entre otros, plantean a la accesibilidad como un “vinculo entre usuarios y los servicios de salud”, esto es, pensar que en esa relación hay instancias de encuentros y desencuentros, que existen factores que obstaculizan o facilitan ese vinculo (que se encuentran tanto del lado de los usuarios como de los servicios y en la relación misma).
La accesibilidad no solo esta condicionada por las condiciones estructurales de vida de los usuarios (trabajo, ingresos, cobertura de salud), como expresiones de la desigualdad social, sino también por la zona de residencia, el género, el grupo etario, el dinero disponible en el hogar y también por las formas en que las personas significan la salud, la enfermedad y la atención (dimensión subjetiva o barreras simbólicas).
En la Argentina, el acceso a la atención sanitaria es un derecho y por el ende el estado tiene la obligación de desarrollar políticas públicas de salud, tendientes a garantizar la
atención de todos sus habitantes. Sin embargo, en la práctica, este acceso es diferencial, variando según la posición social en la que se encuentren los grupos sociales, dependiendo de los condicionantes estructurales antes mencionados, como así también los distintos significados atribuidos a la salud, la enfermedad, atención y a diversos aspectos de la vida social.
Acceder no es lo mismo que accesibilidad, acceder puede ser entendido como la puerta de entrada, por ejemplo, una primera atención por guardia o por consultorio, en tanto que la accesibilidad implica un concepto más amplio, en el cual la mirada esta puesta en la trayectoria, en todo el proceso longitudinal de atención, desde la primera consulta hasta que el padecimiento fue resuelto. Es el recorrido desde la atención inicial, el diagnostico, los estudios complementarios, el tratamiento y el alta médica (Ballesteros, 2014).
Pensar la accesibilidad al sistema de salud, implica superar las visiones binarias, en las que se la analiza solo desde la oferta de los servicios o solo desde las expectativas y grados de satisfacción de los usuarios, por el contrario, es necesario pensarla como un vínculo que se construye entre los usuarios y los servicios, en las que deben mirarse las condiciones, prácticas y discursos de los servicios, como así también las condiciones, representaciones y practicas de los usuarios (Comes, Stolkiner y otros, 2006)
Como idea central, sostengo que la accesibilidad a los servicios de salud está fuertemente condicionada por las condiciones estructurales de vida de los sujetos , afectando especialmente a los trabajadores adultos precarizados (asalariados y cuentapropistas) y ligado a estas condiciones, una autopercepción de la propia salud signada por la negación del padecimiento y su naturalización, que los lleva a trabajar “hasta que el cuerpo no da más” y a concurrir a los servicios de salud por guardia, en situaciones de emergencia, bajo el temor a ser despedido del trabajo y/o a perder el presentismo, poniendo en riesgo la sobrevivencia del grupo
La implementación de políticas neoliberales, ha tenido consecuencias no solo sobre las condiciones materiales de vida de los sectores populares, el crecimiento de las desigualdades, la precarización del trabajo, la fragmentación social y de los servicios de salud, sino también en sus efectos sobre las subjetividades de los sujetos y sus vidas cotidianas, en especial con el impacto en las subjetividades y prácticas del modelo medico hegemónico, a partir de la autoatención y la automedicación.
Este proceso se dio en 3 direcciones: por un lado, en la fragmentación de la clase trabajadora, con la aparición de la desocupación y la precarización laboral. Segundo, el deterioro del sistema de protección social estatal y, por último, la emergencia de una nueva cultura individualista: el individualismo liberal, la desconexión subjetiva individuo-sociedad, como afirma Eric Sadin la “era del individuo tirano”, una nueva condición del sujeto contemporáneo que anula y desconfía de todo cimiento común de la vida en sociedad, donde el “yo” representa la fuente primera y última de la verdad, negando toda forma de presencia de lo público y lo colectivo, expresado en términos emocionales en sentimientos de decepción, ira y odio hacia todo forma de proyecto colectivo.
Sobre un clima de época de “insatisfacción ciudadana”, como afirmara Cristina Kirchner, sedimentada en largas frustraciones, traiciones y desencantos hacia la política, los partidos, los sindicatos y el estado, la certeza de que la desigualdad y las escasas posibilidades de movilidad social ascendente son el único horizonte disponible en términos de trayectoria vital, se fue construyendo un tipo de subjetividad desde el fondo de esas desilusiones y sufrimientos, carga de ira, desconfianza y rencor que los lleva a descreer de todo proyecto colectivo, fomentando una ilusión de autonomía personal y la certeza de que nadie puede representarlos, que nadie puede hablar en nombre de ellos.
Es importante también analizar las practicas rechazantes, los discursos estigmatizantes por parte de los servicios de salud y de la misma población usuaria, hacia ciertos grupos (mujeres pobres, jefas de hogar con numerosos hijos a cargo, jóvenes sin escolaridad ni trabajo y con adicciones, diversidades de género, inmigrantes de países limítrofes, etc.), que se constituyen en barreras simbólicas a la accesibilidad a la atención sanitaria, en la reproducción de discursos dominantes de exclusión social.
El concepto de accesibilidad y los debates en torno a el mismo cobran vigencia luego de la dictadura de 1976 y las consecuencias que trajo la aplicación de políticas neoliberales en la erosión del estado social construido durante el primer peronismo. Sobre la base de la necesidad de recuperar los derechos sociales y civiles recortados y anulados durante el terrorismo de estado y de mercado, los recortes a la accesibilidad como por ejemplo con el arancelamiento de los hospitales públicos y el cierre de muchos de ellos, las discusiones sobre la temática se daban en torno a la salud como proceso histórico social, dándole integralidad al concepto, y el aporte de autores como Floreal Ferrara, Mario Testa, Juan Llovet, entre otros, que incorporan
las visiones de accesibilidad geográfica, cultural, económica y administrativa, como así también la relación entre estas y la importancia de la percepción subjetiva del proceso salud enfermedad (Carballeda, 2018).
En el caso de Argentina, estos debates en torno a la necesidad de recuperar derechos, garantías y protecciones perdidas durante el neoliberalismo tuvieron como referencia histórica, la obra y el pensamiento de Ramon Carrillo, cuando durante los primeros dos gobiernos peronistas constituyó un vigoroso y extendido sistema nacional de salud, que materializo derechos sociales y acceso a la atención sanitaria al pueblo argentino.
En estudios más recientes, la accesibilidad es pensada como un instrumento de análisis, más allá del sector salud, que nos permite relacionar la intervención en lo social, las políticas sociales y el territorio. Una alternativa de análisis, tanto para el diseño de la política pública como es su implementación territorial por parte de los diferentes dispositivos institucionales, pasa por preguntarnos sobre la construcción del problema social, sobre el cual se propone intervenir dicha política pública, el imaginario social y las representaciones construidas sobre ese problema y como estos pueden ser facilitadores o barreras de acceso, de esta forma el acceso a una política.
Y también, las formas en que los grupos sociales atienden sus padecimientos de salud. Al respecto, Eduardo Menéndez, señala la existencia de un “pluralismo medico” que implica que los sujetos no solo asisten al sistema de salud (hospitales, centros de salud, etc.), sino que buscan respuestas en otros modelos de atención que es necesario conocer, para comprender la complejidad de las respuestas ante la aparición del padecimiento. La medicina mandarina (acupuntura, yoga, el Reiki, ejercicios de respiración para restaurar el equilibrio mente-cuerpo-espíritu, etc.).
Las practicas tradicionales y populares: curanderos, hueseros, culebreros, espiritualistas, samanes, etc. Aquí también incluimos las prácticas religiosas de sanación, tanto por parte de cultos pentecostales como de católicos carismáticos.
Las practicas centradas en la autoayuda, tales como los grupos de alcohólicos anónimos, neuróticos anónimos, padres de niños con síndrome de Down, etc.
También las practicas alternativas de la corriente denominada “New Age”: sanadores bioenergéticos, flores de Bach, etc.
En síntesis, la incorporación de esta categoría de accesibilidad en los diagnósticos sociales e institucionales, es importante ya que la misma se encuentra en la intersección de las políticas públicas, la institución, el territorio y la práctica profesional de intervención social.
AUTOR: Marcelo Claudio Kowalczuk
¿Cómo citar? Kowalczuk, Marcelo Claudio. (2024).
Accesibilidad e intervención social. Sobre la importancia de la incorporación de esta categoría en los diagnósticos sociales. En: Revista Pueblo N°18/Año VII /Noviembre 2024/UNAJ
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