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Contextualización
El presente artículo se enmarca dentro de mi experiencia profesional como integrante de un Equipo de Salud Mental dentro de la Guardia de Urgencias del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich” ubicado en la zona sur de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires1.
La inserción profesional del Trabajo Social como disciplina en un Equipo de Salud Mental de Guardia, tiene su origen en el ámbito de la CABA a partir de la Ley N° 4482 de Salud Mental. A partir de la misma, se establece la creación de los Equipos de Salud Mental que, entre sus objetivos, se encargarán de intervenir en el entramado social y alojar el padecimiento subjetivo en situaciones de crisis de un sujeto y su grupo familiar, en el ámbito de una guardia hospitalaria. Estos equipos se encuentran formados de manera interdisciplinaria por Psiquiatría, Psicología y Trabajo Social y realizan guardias de 24 hs los 7 días de la semana.
Entre las problemáticas que abordan estos equipos, se encuentran las siguientes:
- Situaciones que implican la vulneración de derechos de las niñeces y de las adolescencias.
- Violencia de género.
- Personas en situación de calle.
- Consumo problemático de sustancias.
- Intento de suicidio.
- Descompensación psicótica.
- Crisis de angustia.
Desafío de la práctica profesional del Trabajo Social en una Guardia de Urgencias
Como integrante de un Equipo de Salud Mental, y a los fines de comenzar a analizar el objetivo que me propongo con este trabajo, el cual consiste en “Identificar y describir los desafíos con los cuales el Trabajo Social enmarca su práctica profesional dentro de una Guardia de Urgencias”; es preciso destacar que los Equipos de Salud Mental integran un Equipo Ampliado de Salud con el resto de los profesionales que también conforman la Guardia (Médiques -de diversas especialidades-, Enfermería, Farmacia, Diagnóstico por Imágenes y Laboratorio).
Un primer aspecto a considerar, es que dentro de nuestro trabajo, nos encontramos cotidianamente con el paradigma del Modelo Médico Hegemónico, el cual atraviesa constantemente las prácticas. Es importante destacar que este paradigma, no sólo pertenece a la profesión médica, sino que también atraviesa a profesiones no médicas; el mismo se vincula a una concepción del proceso de salud enfermedad y a su relación con el sujeto que requiere nuestra intervención
Menéndez define al Modelo Médico Hegemónico como “el conjunto de prácticas, saberes y teorías generados por el desarrollo de lo que se conoce como medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII ha ido logrando establecer como subalternas al conjunto de prácticas, saberes e ideologías teóricas hasta entonces dominantes en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad legitimada tanto por criterios científicos, como por el Estado(…). Los principales rasgos estructurales de este modelo son: biologismo, individualismo, ahistoricidad, asociabilidad, mercantilismo, eficacia pragmática, asimetría, autoritarismo, participación subordinada y pasiva del paciente, exclusión del conocimiento del consumidor, legitimación jurídica, profesionalización formalizada, identificación con la racionalidad científica, tendencias inductivas al consumo médico” (Menéndez, 1988, p. 451).
El desafío entonces, desde el Trabajo Social, consiste en interpelar constantemente ese modelo imperante en la praxis del campo salud y que la enfermedad pueda colocarse entre paréntesis. De ese modo, la mirada deja de ser exclusivamente técnica y exclusivamente clínica. Entonces, en términos de Amarante (1996), es el enfermo, es la persona el objetivo de trabajo, y no la enfermedad. De esta manera el mayor énfasis no se pone en el “proceso de cura” sino en el proceso de “invención de la salud” y de la “reproducción social del paciente”.
Avanzando en ese paradigma superador del Modelo Médico Hegemónico, desde la práctica del Trabajo Social en salud, se apuesta a una reforma de la clínica moderna donde el énfasis se centre en el sujeto concreto y no en la enfermedad; lo que se denomina Clínica del Sujeto.
En contrapartida, desde la lógica del Modelo Médico Hegemónico puede realizarse una analogía con el concepto de Institución Total de Goffman (1996) y se podría hablar de Enfermedad Total. Desde el Modelo Médico Hegemónico, se diluyen o se borran las dimensiones sociales que atraviesan a un sujeto, para verlo sólo como un enfermo, siendo la enfermedad la nueva identidad. El desafío radica, en términos de Menéndez, de pasar de una Clínica considerada oficial a una Clínica Ampliada del Sujeto donde se considere, entre otras cosas, el contexto socio económico que lo atraviesa: “El objeto de la Clínica del Sujeto incluye la dolencia, el contexto y al propio sujeto”.
En relación con lo desarrollado hasta aquí, en nuestra práctica profesional nos encontramos ante sujetos que se encuentran atravesados por múltiples situaciones de vulnerabilidad que condicionan su proceso de salud y enfermedad en el momento determinado que concurren a la guardia. Debido a la multiplicidad de variables que atraviesan a esos sujetos, es que una sola disciplina resulta insuficiente para promover un abordaje integral. Es por ello, y en términos de Stolkinner, que “la interdisciplina nace, para ser exactos, de la incontrolable indisciplina de los problemas que se nos presentan actualmente. De la dificultad de encasillarlos. Los problemas no se presentan como objetos, sino como demandas complejas y difusas que dan lugar a prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas con cuerpos conceptuales diversos” (Stolkinner, 1987, p. 2). Nuestro desafío en la guardia, consiste en generar instancias de trabajo interdisciplinar y no en derivaciones que se confundan con estar realizando trabajo interdisciplinario.
Otro aspecto a considerar en el trabajo en guardia, es que intervenimos en situaciones agudas, donde no es posible realizar un seguimiento posterior. Por ello, es que debemos tomar cada intervención como una oportunidad de accesibilidad al sistema de salud. Pensando el concepto de accesibilidad en los términos que lo propone Stolkinner (2007), es entender a la accesibilidad como el encuentro entre los sujetos y los servicios; no se debe limitar a pensar el concepto como un problema de oferta de los servicios de salud, porque de esa manera no se consideran las representaciones, discursos y prácticas de los sujetos. Por ello, se debe pensar a la accesibilidad como un problema de encuentro/desencuentro entre la población y los servicios de salud, donde se incluyen las prácticas de los sujetos en cada estrategia de intervención para poder mejorar esa accesibilidad.
Otro obstáculo tiene que ver con la falta de espacio físico para garantizar entrevistas con privacidad, a veces puede lograrse (pero no es lo más frecuente). El espacio de la guardia es en sí mismo un espacio hostil, donde hay personas sufrientes que se encuentran atravesadas además por la lógica del trabajo hospitalario de una guardia donde hay bullicio, muchas personas deambulando y todo aquello que pueda irrumpir de manera inesperada.
Sin embargo, desde el Equipo de Salud Mental (que es el equipo a partir del cual se piensa este trabajo) se realizan entrevistas que promueven la palabra del sujeto cuando ello es posible, donde se aloja su padecimiento subjetivo, se intenta reconstruir si hubieron situaciones previas que condujeran a la situación actual, se evalúa la existencia de red socio afectiva ya que desde nuestro abordaje resulta fundamental, en términos de Mallardi (2015) la inclusión del entorno inmediato del sujeto para pensar en intervenciones que puedan ser sostenidas en el tiempo.
También se evalúa la presencia y/o ausencia de factores protectores y amenazantes, se determina si hay riesgo cierto e inminente para sí y/o para terceros. Cuando la situación lo permite, se propicia articulación intersectorial (de acuerdo a la problemática se articulará con determinadas instituciones/sectores) y trabajo interdisciplinario con el equipo ampliado de salud..
Por último, específicamente desde los Equipos de Salud Mental nos enfrentamos cotidianamente con la falta de recursos para hacer efectiva la Ley Nacional de Salud Mental 26.061 donde, en nuestro hospital (como en la mayoría de los Hospitales Generales) no hay salas de internación por Salud Mental; por lo cual, aquellos sujetos que necesitan una internación por Salud Mental permanecen en un box de guardia (en condiciones que no son óptimas) hasta tanto pueda efectivizarse la derivación. Muchas veces esa derivación se demora tanto, que el sujeto termina realizando esa internación en la Guardia y posteriormente obtiene el alta a través de la continuidad de un tratamiento ambulatorio, cuando hay una red que sostiene y puede acompañar en ese proceso.
Reflexiones finales
Este trabajo intentó dar cuenta de los principales obstáculos con los cuales el Trabajo Social se enfrenta en su intervención profesional inserto en el ámbito de una Guardia Hospitalaria, dentro de un Equipo de Salud Mental. A su vez, se problematizó en relación a enfoques teóricos superadores del paradigma imperante y se identificaron los principales obstáculos con los cuales se encuentra un Equipo de Salud Mental de Guardia.
A partir del mismo, se intenta abrir una instancia para repensar y re-pensarnos al interior de este ámbito laboral y se propone al sector salud y, específicamente, a la consulta en guardia como una oportunidad de intervención, de accesibilidad al sistema de salud y de acceso a Derechos. Donde la interdisciplina es necesaria para abordar los problemas de salud, considerando la multiplicidad de variables que atraviesan a un sujeto y que, debido a esa complejidad, una sola disciplina es insuficiente para propiciar un abordaje integral.
El diálogo, la articulación y la delimitación de un proyecto de intervención es posible y necesario, más allá de las características propias del trabajo en guardia. Es un trabajo que se construye artesanalmente y a diario, todas las veces que sea necesario. Sólo de esta manera, podremos ir dejando atrás paradigmas que se basan en el biologicismo y que no contemplan la totalidad de variables que atraviesan a una persona; apostamos a que se dejen de ver enfermedades para empezar a ver sujetos que están atravesados por una enfermedad.
Por último, es urgente que se arbitren políticas públicas que pongan en agenda a la Salud Mental a fines de que puedan empezar a asignarse los recursos que hagan aplicable el texto de la ley. Desde el Trabajo Social, se apela constantemente a instancias de efectivización de Derechos y a la necesidad de un abordaje interdisciplinario para el abordaje de la complejidad del problema salud en general y del problema salud mental en particular.
1 De ahora en adelante, CABA.
2 Ley sancionada en el mes de Julio del año 2000 y reglamentada bajo el Decreto Nº 1551/06.
AUTORA:
María Soledad Varas
Licenciada en Trabajo Social-Profesora Universitaria
BIBLIOGRAFÍA
AMARANTE, P. 1996. O homem e a serpente. Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro.
MALLARDI, M. 2015. Cuestión social y cotidiano, Implicancias objetivas y subjetivas de la sociabilidad capitalista. Editorial Dynamis. La Plata.
MENENDEZ E. L. 1988. “Modelo Médico Hegemónico y Atención Primaria”. Segundas Jornadas de Atención Primaria de la Salud. Buenos Aires.
STOLKINNER, A. y otros. 2007. “El concepto de accesibilidad: la perspectiva relacional entre población y servicios”, Buenos Aires.
STOLKINNER, A. 1987. “ De interdisciplinas e indisciplinas”. Publicado en: Elichiry, Nora (Comp) (1987) El niño y la escuela. Reflexiones sobre lo obvio. Bs As: Ed. Nueva Visión (pp. 313-315)
WAGNER DE SOUSA CAMPOS, G. 1996. “La clínica del sujeto: por una clínica reformulada y ampliada”.